Bakgrundsinformation, oktober 2008
Fosterövervakning och STAN
Om fostret drabbas av syrebrist under förlossningen uppstår förändringar i fostrets EKG vågform. ST-analys visar på dessa förändringar och ger information om fostrets tillgång på syre. STAN-metoden för ST-analys används alltid tillsammans med konventionell mätning av fosterhjärtfrekvensen, så kallat CTG.
STAN är en relativt ny metod som kompletterar CTG och gör en kombinerad analys av fostrets hjärtfrekvens och förändringar i fostrets EKG. En EKG-kurva ser ut som vågor och förändringar i vågformen visar hur bra eller dålig tillgången är på syre i hjärtmuskelns celler. Det är samma metod som används sedan länge vid arbetsprov med EKG för vuxna, när man undersöker hur hjärtat mår.
Förlossningen är som ett arbetsprov för fostret.Blir det syrebrist i hjärtmuskeln förändras en delsträcka i vågen som kallas ST-intervall. Mätningen av den förändringen kallas ST-analys.Hos ett foster är hjärta och hjärna lika känsliga för syrebrist. Detta gör att man kan använda hjärtfunktionen som ett mått också på tillgången av syre i hjärnan under förlossningen.
STAN och ST-analys är ett komplement till information från ett avvikande CTG-mönster, för att på ett säkrare sätt upptäcka syrebrist hos fostret. Apparaten som används för analysen heter STAN. STAN apparaten registrerar både ST-analys och CTG förändringar kontinuerligt under förlossningen.
ST-analys i praktiken
De praktiska rutinerna vid användning av ST-analys är i stort sett desamma som vid CTG-övervakning, för såväl fostret, mamma och förlossningspersonaln.
För att kunna registrera fostrets EKG och hjärtfrekvens fäster barnmorskan en elektrod på fostrets huvud. Detta görs efter det att fosterhinnorna brustit.
Syftet med fosterövervakning är att identifiera de foster som är i riskzonen att skadas under förlossningen. Om risken bedöms som stor, måste förlossningen avbrytas och barnet snabbt förlösas, antingen med akut kejsarsnitt eller med hjälp av sugklocka eller tång.
Syrebrist under förlossningen kan leda till allvarliga hjärnskador hos barnet. Det är dessbättre ovanligt med asfyxi, som är den allvarligaste formen av syrebrist och som leder till hjärnskador eller dödfödsel. I de flesta fall av syrebrist klarar fostret påfrestningen med hjälp av sina försvarsmekanismer.
Övervakningen har idag ett dubbelt syfte. Den allra viktigaste är att rädda de barn som utsätts för risk. I andra hand ska den ge information så att man helst bara gör akuta ingrepp då de verkligen behövs.
Tidigare har det många gånger varit svårt att upptäcka de verkligt riskfyllda förlossningarna, och för säkerhets skull har man då avbrutit den normala förlossningen och gjort ett operativt ingrepp, som akut kejsarsnitt. I många fall har det då visat sig att barnet mått bra. I andra fall har man, trots övervakning, inte sett risken och barnet har blivit hjärnskadat eller dött.
Eftersom det är så pass ovanligt med asfyxi under förlossningen, måste många foster övervakas för att man ska upptäcka just de barn vars försvarsmekanismer håller på att ta slut och därför befinner sig i riskzonen.
CTG vid fosterövervakning
Att lyssna på fostrets hjärtljud för att höra om fostrets hjärta slår är en metod som har använts i över 100 år. Den enkla trätratten är fortfarande ett användbart instrument för detta ändamål.
I början av 1970-talet introducerades elektronisk fosterövervakning, så kallad CTG (Cardio Toco Graphy). CTG ger en kontinuerlig information om fostrets hjärtfrekvens och moderns värkar och är idag standard på förlossningsavdelningar i hela västvärlden.
När förlossningspersonalen tittar på CTG, bedömer de utseendet på den kurva som fostrets hjärtfrekvens bildar. För att bedöma kurvan använder man riktlinjer med olika kriterier. Det är en svår bedömning, som ofta görs i pressade situationer. Forskare har visat i olika studier[1] att det kan vara stora skillnader i bedömning av CTG hos samma person och mellan olika personer oavsett erfarenhet av CTG.
Det finns två situationer där CTG ensamt ger tillräcklig information.
- För att identifiera ett normalt tillstånd utan risk för syrebrist .
- För att identifiera ett foster som helt saknar resurser och under längre tid varit utsatt för allvarlig syrebrist, ett så kallat preterminalt CTG-mönster. Då måste förlossningen genast avbrytas och barnet förlösas akut.
CTG är alltså en bra metod för att hitta de helt normala och de mycket patologiska (sjukliga) tillstånden.Om CTG-kurvan däremot visar andra avvikande mönster, kan det ha många olika orsaker. Ofta är det inte syrebrist utan helt normala omställningar hos fostret och mamman under förlossningen. CTG-mönster som avviker från det normala förekommer någon gång under ungefär hälften av alla förlossningar.I samband med medelsvår syrebrist, hypoxi, är CTG-mönstret inte tillräckligt specifikt. Det visar inte vad som är fel. Många förlossningar avbryts därför i onödan på grund av att förändringar i CTG-mönstret bedömts som hotande fosterasfyxi (den allvarligaste formen av syrebrist) trots att det inte är det.Förändringar i CTG mönstret är så vanliga, att det görs många onödiga ingripanden i form av akuta kejsarsnitt, tång- eller sugklockeförlossningar.Eftersom CTG-metoden har sina begränsningar och kurvorna ofta är svårtolkade och bedömningen subjektiv, så finns det ett behov av komplement till CTG.
Varningar bedöms efter riktlinjer
STAN metoden kombinerar information från CTG-kurvans mönster med information från ST-analysen av fostrets EKG. Vid normala förhållanden har fostret ett konstant värde på ST-analysen under hela förlossningen, och STAN apparaten larmar inte med ST-flaggor. Frånvaron av ST-flaggor är tecken på att fostret får tillräckligt med syre och orkar med den påfrestning och stress som förlossningen innebär.
ST-analysen identifierar automatiskt en ändring i ST-intervallet och larmar direkt med en ST-flagga på bildskärmen. Händelsen registreras också i systemets logg. När larmet kommer, bedömer personalen situationen utifrån bestämda riktlinjer.
Riktlinjerna är en viktig del av STAN metoden. Beroende på hur CTG-kurvan ser ut och vad ST-analysen ger för besked, anger riktlinjerna om åtgärder måste vidtas. Den åtgärd som ibland behövs är akut förlossning, dvs. kejsarsnitt eller tång/sugklocka. Även en minskning av värkstimulerande dropp som orsakar så kraftiga värkar att fostret inte kan syresätta sig kan vara en åtgärd.
ST-analys ska endast användas när fostret är fullgånget (graviditet längre än 36 veckor).
KLINISKA RESULTAT
88 % färre barn med misstänkt hjärnskada
Det har gjorts flera stora randomiserade kontrollerade studier,[2]med totalt 8870 förlossningar där resultatet av enbart CTG jämförts med resultatet av CTG och ST i kombination. De samlade resultaten finns publicerade i Cochrane Collaboration (www.cochrane.org), som är grunden för all evidensbaserad medicinsk vetenskap.
Cochrane visar klart bättre resultat för gruppen som övervakades med både ST-analys och CTG, jämfört med den grupp som fick enbart CTG.
I ST-analysgruppen föddes
36 procent färre barn med syrebrist (metabol acidos) samtidigt som det gjordes
10 procent färre operativa förlossningsingrepp (akuta kejsarsnitt, tång eller sugklocka).
När barnen sedan följdes upp under nyföddhetsperioden såg forskarna att[3]:
88 procent färre barn hade misstänkt hjärnskada i ST-analysgruppen jämfört med CTG-gruppen.
Med misstänkt hjärnskada menar man HIE - Hypoxic Ischemic Encephalopathy, syrebrist i hjärnan. Barnet har risk för eller misstänkt måttlig eller allvarlig hjärnskada. Faktisk hjärnskada går inte att med säkerhet konstatera förrän i 6-årsåldern.
ST-analys i EU-studie
För att ta reda på om resultaten från de stora kliniska studierna kan överföras till förlossningskliniker i andra länder genomfördes en EU stödd studie av ST-analys under 2 år på tio olika kliniker i nio Europeiska länder.
Studien visade[4] att:
- andelen barn som föddes med syrebrist (metabol acidos) minskade till samma nivå som i den svenska studien
- risken att drabbas av tecken på neonatal hjärnskada minskade 6 gånger, från 0,3 % till 0,05 % utan att andelen operativa ingrepp ökade. Det motsvarar en minskning från 1 per 500 till 1 per 2500 födda barn.
Uppföljning i klinisk verklighet
Totalt har mer än 85 000 förlossningar med nära 30 000 ST-analysregistreringar utvärderats och analyserats i stora kliniska studier och data har publicerats.
En viktig uppföljande studie är den kliniska studie från Göteborg[5] som publicerades i julinumret 2006 av American Journal of Obstetrics and Gynecology, och då utsågs till ”Editor’s choice”.
I den undersökningen följdes alla förlossningar, nästan 14 700, i Göteborgsregionen från oktober 2000 till september 2002. ST-analys användes för övervakning vid 4 800 av dessa förlossningar. Under de två åren ökade användningen av ST-analys successivt samtidigt som resultaten förbättrades, det vill säga antalet barn som föddes med metabol acidos minskade. Samtidigt minskade även antalet operativa ingrepp.
Resultatet visar entydigt att när man väl lärt sig använda ST-analys, är det en värdefull metod som markant kan förbättra resultaten inom förlossningsvården.
Nya resultat 2008 - 92 procent färre barn med syrebrist
Ny statistik från 2008 visar också på kraftigt förbättrad förlossningssäkerhet på kliniker som använder ST-analys under de senaste åren. Det framgick vid Nordisk förening för obstetrik och gynekologi (NFOG) konferensen i Reykjavik på Island, i juni 2008.
I Mölndal utanför Göteborg i Sverige har antalet barn med syrebrist minskat med 92% på sju år.
I hela Göteborgsområdet har antalet barn med syrebrist minskat med 80 procent under samma tid.
I Åbo i Finland har under tre år bara ett enda barn som övervakats med ST-analys fötts med syrebrist.
I Köpenhamn har antalet barn med syrebrist minskat med 16 procent under två år på den klinik (Rigshospitalet) som tar hand om de allra mest riskfyllda förlossningarna i Danmark.
I Bergen, med många av Norges högriskförlossningar, föddes endast 0,8% av barnen med syrebrist under de första åren med ST-analys.
På sju år har andelen nyfödda med syrebrist kunnat minskas från 0,72% till 0,06% sedan förlossningskliniken i Mölndal införde ST-analys 2001. Då användes ST-analys vid var fjärde förlossning, nu används den som rutin vid 70% av alla förlossningar på kliniken.
Bara under de senaste fyra åren har ST-analys använts vid närmare 30 000 övervakade förlossningar i Göteborgsområdet. Under denna tid har den genomsnittliga nyföddshetsdödligheten i Göteborgs området sjunkit från 6,5 till 4,3 per 100 000 förlossningar. Riksgenomsnittet i Sverige i dag ligger på 5,0 – 6,0.
Viktigt med utbildning och certifiering
Ingen fosterövervakningsmetod är 100-procentig. Studier och erfarenheter av ST-analys visar att många barn räddas från att skadas, men tyvärr kan inte alla räddas.
Det händer fortfarande att barn skadas tidigt under graviditeten och att andra allvarliga tillstånd tillstöter under förlossningen, så som svåra infektioner eller blödningar.
Det förekommer att informationen från ST-analysen och CTG kurvan är svår att tolka, liksom att förlossningspersonalen inte fått ordentlig utbildning i CTG och ST-analys[6].
CTG utbildning är tyvärr kraftigt eftersatt på många svenska kliniker och studier har visat att CTG utbildning delvis kan förbättra förlossningsutfallet.
ST-analys bör således också innebära grundlig utbildning. I STAN metoden ingår ett omfattande utbildningspaket som innehåller såväl textbok som en CD-ROM för interaktivt lärande. Ca 200 ST-analysregistreringar finns för självstudier på internet – www.stancases.com. I utbildningen ingår träning i att tolka både CTG och ST-analys.
I grundutbildningen finns ett program för certifiering där användarna, efter genomgånget test, får ett bevis för att de förstått grunderna i STAN metoden. Det är upp till varje klinik att införa certifiering av personalen, men det rekommenderas starkt av tillverkaren av STAN apparaten, eftersom erfarenheten visar att de kliniker som infört certifiering har bättre resultat.
När ST-analys nu lanseras i USA blir certifiering obligatorisk för all personal.
Utbildning och uppföljning ändrade beteende…
Många kliniker som infört ST-analys har regelbundna möten med genomgång av CTG- och ST-analys registreringar, vilket ökar kunskap och kompetens hos personalen. Ett par gånger per år ordnar landets förlossningskliniker nationella erfarenhetsmöten där metoden diskuteras.
När den svenska studien genomfördes, såg forskarna i halvtidsanalysen att det var svårt att förändra det invanda kliniska beteendet. Trots att ST-analys signalerat syrebrist och att riktlinjerna i ST-analysen klart förordat åtgärd så följde förlossningspersonalen inte alltid rekommendationen i det förutbestämda studieprotokollet.
För att öka kunskapen och ändra beteendet informerades all personal ytterligare. Dessutom började avdelningarna att hålla regelbundna möten med läkare och barnmorskor för att diskutera enskilda fall. Personalen såg då att ST-analys gav viktig och korrekt information[7] och ökade sin egen kunskap och kompetens samtidigt som de började använda ST-analys med större säkerhet.
…och gav ännu bättre resultat
Efter förnyad information förbättrades resultatet. Under den perioden föddes 72% färre barn med syrebrist (metabol acidos) samtidigt som antalet operativa förlossningsingrepp minskade med 44% i gruppen där både ST-analys och CTG använts, jämfört med den grupp som enbart fick CTG.
--------------------------------------------------------------------------------
Referenser:
[1] Interobserver agreements in assessing 549 labor admission test after a standardized training program. Blix E.and Oian P. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84;1087-92.
Parer JT, King T. Fetal heart rate monitoring: is it salvageable? Am J Obstet Gyencol, 2000;182:982-7
[2] Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labor. Neilson JP, Cochrane Library, Review 2006, Issue 3
3 Noren H, Amer-Wahlin I, Hagberg H et al. Fetal electrocardiography in labor and neonatal outcome: Data from the Swedish randomized controlled trial on intrapartum fetal monitoring; Am J Obstet Gynecol 2003;188:183-92
4 Rosen KG, Amer-Wahlin I, Luzietti R, Noren H. Fetal ECG waveform analysis; Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18:485-514
5 Norén H, Blad S, Carlsson A, Flisberg A, Gustavsson A, Lilja H, Wennergren M, Hagberg H. STAN in clinical practice – the outcome of 2 years of regular use in the city of Gothenburg; Am J Obstet Gynecol. 2006;195:7-15
6 Socialstyrelsen, Fallstudie nr 11. Bristande utbildning i ny teknik – barn livlöst vid födseln. Publicerad 1 September 2006.
7 Amer-Wåhlin I, Källen K, Herbst A, Rydhstroem H, Sundström A-K, Marsal K. Implementation of new medical techniques: Experience from the Swedish randomized controlled trial on fetal ECG during labor. J Mat Fetal Neon Med 2005;18:93-100
MEDICINSKA BEGREPP - FÖRKLARINGAR
Syrebrist i tre former
· Hypoxemi är den första och lindrigaste formen av syrebrist då fostret börjar utnyttja sina försvarsmekanismer. Detta är en situation som fostret normalt kan klara av och den extra ansträngningen märks bland annat som förändringar i dess hjärtfrekvens.
· Hypoxi är nästa form och inträffar om syrebristen tilltar. Då frisätts stresshormoner och fostret måste använda sina viktiga försvarsresurser maximalt. Om situationen kvarstår leder den till asfyxi.
· Asfyxi är den allvarligaste formen av syrebrist. De centrala organen hjärna och hjärta påverkas och risken för allvarlig skada och fosterdöd är överhängande.
Lågt PH i blodet
Efter förlossningen mäter man ofta pH-värdet i blod från navelsträngen för att värdera hur barnet klarat av förlossningen och om det finns tecken på att det utsatts för syrebrist. Ett lågt pH-värde i blodet, acidos, kan uppstå av olika orsaker:
· Respiratorisk acidos uppstår när fostret inte lyckas göra sig av med koldioxid i blodet. Denna typ normaliseras så snart barnet börjar skrika efter förlossningen.
· Metabol acidos uppstår när fostrets blod blir surt av brist på syre under längre tid i samband med förlossningen. Omkring 70 procent av de barn som får metabol acidos är kliniskt opåverkade och oskadade då de föds – de har varit utsatta för en hypoxi som aldrig övergick till den allvarligare formen asfyxi.
Back